Testosterona: quién necesita terapia de reemplazo y riesgos

Un grupo de Sídney hizo el estudio que enmarca toda esta conversación. Reclutaron a 45 hombres mayores de 40 años con las quejas clásicas que se atribuyen a la testosterona baja, cansancio, poco deseo sexual, ánimo bajo y apatía, pero sin ninguna enfermedad que lo causara. Todos recibieron un gel de testosterona durante seis semanas y un gel placebo durante otras seis, sin que ni los hombres ni los investigadores supieran cuál era cuál. Sobre el papel la testosterona cumplió, subiendo los niveles de unos 310 a unos 510 ng/dl, de lleno en el rango de un hombre joven y sano, con la DHT y el estradiol subiendo como se esperaba. Los síntomas no acompañaron. La energía, los síntomas sexuales y el ánimo no mejoraron más con testosterona que con placebo, y el ensayo tenía más del 90 por ciento de potencia para detectar incluso un beneficio moderado. De 22 medidas de calidad de vida, exactamente una favoreció a la testosterona, algo que los autores llamaron ruido con bata de laboratorio. El Dr. Jordan Feigenbaum y el Dr. Austin Baraki, de Barbell Medicine, usan este resultado como columna vertebral de su libro Signal y de su serie de cuatro partes sobre lo que significa de verdad una cifra de testosterona.

Para quién es realmente el tratamiento

Un diagnóstico real necesita síntomas más un nivel bajo confirmado en sangre, no una sola extracción por la tarde leída como roja o verde. El estudio es amplio a propósito: testosterona total y libre, SHBG, LH y FSH, además de descartar las condiciones que imitan un déficit, como anemia, enfermedad tiroidea, deficiencia de hierro, consumo alto de alcohol y apnea del sueño. También hay que localizar el problema. El déficit primario significa que los testículos han fallado y suele necesitar reemplazo de por vida. El déficit secundario, cuando el cerebro no envía la señal, es hoy el patrón habitual, impulsado por la grasa visceral, el mal sueño, los opioides y el uso previo de esteroides anabólicos, y a menudo es reversible.

Sobretratado e infratratado a la vez

Las recetas de testosterona en Estados Unidos se han multiplicado por cuatro o más en 20 años. A una cuarta parte de los hombres que empiezan la terapia no se les midió la testosterona en el año previo, y a la mitad no se le hacen analíticas de seguimiento después. El estudio HIM halló que casi el 40 por ciento de los hombres de mediana edad tenía un nivel por debajo de 300 ng/dl, pero al exigir síntomas coincidentes la prevalencia real baja al 2 a 6 por ciento. Entre los hombres a los que se hizo la prueba, alrededor de 1 de cada 5 recibió una receta sin cumplir los criterios. Al mismo tiempo, solo 1 de cada 10 hombres con déficit real está tratado, y grupos de riesgo como los usuarios crónicos de opioides casi nunca se evalúan. Una alerta de seguridad de la FDA en 2013 y una oleada de demandas contra AndroGel, más de 25.000 reclamaciones, redujeron las recetas a más de la mitad entre 2013 y 2016.

Dosis y seguimiento

Si el tratamiento está justificado, las guías apuntan a la mitad del rango, unos 450 a 600 ng/dl medidos a mitad de camino entre dosis. Un hombre en 550 está bien tratado. Un hombre en 1.200 está dopado. El discurso de optimizarte a 900 asume que más es mejor, algo que no está demostrado. La pauta antigua de 200 mg cada dos semanas no puede mantener un nivel estable, dispara cerca de 1.400 y luego se desploma. Hoy la mayoría de los hombres se pone una o dos inyecciones por semana, aunque un estudio del mundo real con más de 9.000 hombres encontró niveles medios cercanos a 800, casi en el techo del rango. El sistema de veteranos halló que solo el 3 por ciento de los hombres tuvo antes el estudio completo recomendado.

Corazón

Estudios observacionales de 2013 y un estudio de imagen de 2017 plantearon dudas sobre eventos cardiacos y placa no calcificada. El ensayo TRAVERSE, publicado en el New England Journal of Medicine en 2023, asignó al azar a más de 5.000 hombres de 45 a 80 años con déficit de testosterona más enfermedad cardiaca o alto riesgo cardiovascular a testosterona tópica o placebo durante unos dos años. Los eventos cardiacos fueron casi idénticos, alrededor del 7 por ciento en ambos grupos. Hubo un pequeño aumento de fibrilación auricular y embolia pulmonar. El matiz es que el grupo de tratamiento solo llegó a unos 375 ng/dl, muy por debajo del objetivo de las guías, así que tranquiliza para una subida suave, no para alguien de 35 años que se inyecta hasta 900.

Próstata

El miedo a la próstata viene de un estudio de 1941 en el que la castración encogía tumores y la testosterona los hacía crecer de nuevo. El modelo de saturación ofrece una explicación: una vez saturados los receptores de andrógenos de la próstata, más testosterona no sigue elevando el PSA, que se estabiliza incluso a niveles más altos. Los ensayos de testosterona y TRAVERSE encontraron tasas de cáncer de próstata casi idénticas frente a placebo. Los datos nuevos complican el viejo miedo en el sentido contrario. Un estudio de 2026 con más de 900 hombres en vigilancia activa halló que los que tenían testosterona basal baja tenían un 61 por ciento más de probabilidad de progresar a enfermedad agresiva de alto grado, y un estudio de 850 hombres tras prostatectomía radical encontró menos recurrencia en los que recibieron testosterona. Aun así el PSA debe vigilarse, con atención a niveles por encima de 3 a 4 o a una trayectoria ascendente.

Fertilidad y sangre

La testosterona exógena apaga la FSH y la LH, así que los testículos dejan de producir tanto testosterona como espermatozoides. Es una de las principales causas de infertilidad masculina inducida por tratamiento, y sin embargo una cuarta parte de los urólogos encuestados creía por error que mejora la fertilidad. La recuperación tras dejarla tarda de 6 a 12 meses y a veces no vuelve. Los hombres que quieren hijos deberían oír esto antes de la primera dosis, y la hCG o el clomifeno pueden preservar la fertilidad. Aparte, hasta el 20 por ciento de los hombres con testosterona inyectable desarrolla eritrocitosis, sangre más espesa por exceso de glóbulos rojos, así que se vigila el hematocrito y el 54 por ciento es el umbral para investigar.

Conclusión

La testosterona es una salida, un reflejo del sueño, la composición corporal y la salud general. Mark, el caso que abrió la serie, salió de una clínica de bienestar con un nivel de 240 e inyecciones semanales y se sentía peor al tercer mes. Su problema real era una apnea del sueño grave más grasa visceral. Tras una máquina de CPAP, entrenamiento y mejor comida, dejó la testosterona y sus niveles propios se recuperaron. Confirma que la cifra baja lo es de verdad, averigua qué la está bajando, arregla eso primero y reserva el reemplazo para los hombres que de verdad lo necesitan.