El hígado graso es silencioso en casi un tercio de adultos

Casi uno de cada tres adultos en el mundo tiene exceso de grasa en el hígado, y la mayoría no lo sabe, porque la enfermedad no da síntomas hasta que la cicatrización ya está avanzada. El hepatólogo danés Aleksander Krag, expresidente de las sociedades europeas de hígado, explica qué es realmente la enfermedad hepática esteatósica, por qué cambió de nombre en 2023 y qué único dato predice mejor el riesgo real.

Del hígado graso a la enfermedad hepática esteatósica

Durante décadas los médicos llamaron a esta afección hígado graso, luego hígado graso no alcohólico. En 2023 las sociedades de hígado retiraron ambos términos. Graso estigmatiza en la mayoría de los idiomas, y no alcohólico define una enfermedad por lo que no es, algo que frustra a pacientes que no beben nada. El nuevo término general es enfermedad hepática esteatósica, de esteatosis, la palabra médica para la grasa en el hígado. Un hígado se considera esteatósico cuando más del 5% de su peso es grasa, visible mediante ecografía, TAC, biopsia o fibroscan.

Dentro de ese término general hay tres subtipos, definidos por qué impulsa la grasa:

• MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica): consumo bajo de alcohol, por debajo de unos 20 a 30 gramos al día, impulsada por obesidad, diabetes tipo 2 y otros factores de riesgo metabólico.
• MetALD: una mezcla de disfunción metabólica y alcohol moderado, entre unos 30 y 50 a 60 gramos al día.
• ALD (enfermedad hepática asociada al alcohol): más de 50 a 60 gramos de alcohol al día como principal impulsor.

Krag insiste en que la biología no es fija. Las personas se mueven entre estas categorías a medida que cambian su peso, el control de su diabetes o sus hábitos de consumo de alcohol.

Por qué tantos casos pasan desapercibidos

La enfermedad hepática esteatósica no da síntomas hasta que alcanza una etapa avanzada, cuando se acumula líquido en el abdomen, el paciente vomita sangre por venas dilatadas en el esófago, o las toxinas llegan al cerebro y causan confusión, una condición llamada encefalopatía hepática. Para entonces el hígado suele haber perdido la capacidad de reserva que necesita para compensar.

Krag lo explica a través de Henry, un paciente que llegó al hospital décadas después del inicio de una enfermedad hepática sin diagnosticar, demasiado enfermo para un trasplante. Ese caso reorientó la carrera de Krag hacia la detección temprana: encontrar a personas como Henry diez o quince años antes, cuando los cambios de estilo de vida y los nuevos fármacos todavía pueden cambiar el desenlace.

La fibrosis, no la grasa, es el dato que importa

La grasa dentro del hígado es dinámica. Puede aparecer tras unos días de consumo intenso de alcohol y desaparecer en cuanto la persona deja de beber o pierde peso. La fibrosis, la cicatrización que se acumula entre las células del hígado, es más estable, y es lo que realmente impulsa la enfermedad clínica. Sin fibrosis, Krag argumenta que el hígado en sí mismo suele no ser el mayor problema, la obesidad y la diabetes tipo 2 sí lo son.

La enfermedad suele avanzar un estadio de fibrosis cada siete años aproximadamente. Añadir un consumo intenso de alcohol puede reducir eso a unos tres años.

Cómo lo detectan los médicos

El cribado suele empezar con el FIB-4, un índice gratuito que combina edad, enzimas hepáticas y recuento de plaquetas, recomendado para cualquiera con diabetes tipo 2, obesidad grave o enzimas hepáticas persistentemente elevadas. Una puntuación alta lleva a una prueba confirmatoria como el fibroscan o la elastografía, una tecnología desarrollada originalmente para medir la maduración del queso en Francia, que mide la rigidez del hígado mediante ecografía o resonancia magnética.

Una medida sencilla, que se puede tomar en casa, también tiene fuerte valor predictivo: el perímetro abdominal. La obesidad central alrededor de la cintura se relaciona mucho más con el riesgo hepático que el índice de masa corporal por sí solo.

El alcohol, subestimado más de lo que la gente cree

La Organización Mundial de la Salud considera que ninguna cantidad de alcohol es totalmente segura para el hígado, y el riesgo aumenta de forma casi lineal, de manera más pronunciada en mujeres que en hombres. La investigación de Krag midió el fosfatidiletanol, un metabolito del alcohol en sangre, en pacientes que se creía tenían una enfermedad puramente metabólica. Hasta el 38% de ellos en realidad bebían lo suficiente como para pertenecer a las categorías MetALD o ALD, evidencia de que el consumo autodeclarado subestima de forma significativa el consumo real.

Hábitos diarios que marcan la diferencia

Un ensayo aleatorizado del equipo de Krag encontró que una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas redujo la grasa hepática más que una dieta estándar para diabetes, aunque los pacientes que dejaron el seguimiento con dietista solían recuperar esa grasa. El café, curiosamente, aparece de forma consistente en décadas de estudios como protector del hígado, mediante un mecanismo que sigue sin estar claro. La fruta también merece una advertencia: su fructosa se convierte directamente en grasa hepática, así que Krag recomienda no concentrar todas las raciones diarias de fruta y verdura solo en manzanas y naranjas. Fumar aumenta el riesgo de fibrosis de forma independiente y conviene dejarlo sin importar los hábitos de consumo de alcohol.

Hacia dónde va el tratamiento farmacológico

La semaglutida, un agonista del receptor GLP-1, y el resmetirom se convirtieron en los primeros dos fármacos aprobados de forma condicional por la FDA y la EMA para la MASH con fibrosis significativa, usados junto con dieta y ejercicio. En ensayos de fase tres, la semaglutida redujo la fibrosis tras 72 semanas de tratamiento, evidencia de un efecto hepático directo más allá de la pérdida de peso. El resmetirom actúa de forma distinta, corrigiendo un estado similar al hipotiroidismo localizado dentro de las células del hígado. Una clase más nueva de fármacos, los análogos de FGF21, está ahora en ensayos de fase tres y ha mostrado señales tempranas de revertir la cirrosis en enfermedad avanzada, un resultado que Krag califica de realmente emocionante para pacientes que antes tenían pocas opciones.

La conclusión práctica

Para cualquiera que tenga entre 30 y 40 años, beba socialmente y cargue con algo de peso de más, el consejo de Krag es concreto: cuenta cuántas bebidas tomas realmente cada semana, dale al hígado días sin alcohol, y pide a tu médico un FIB-4 junto con los chequeos habituales de diabetes u obesidad. La fibrosis es reversible en casi cualquier etapa si se detecta a tiempo, lo que convierte su detección en el paso de mayor impacto que la mayoría de las personas puede dar.