Enfermedad cardiovascular: inflamación, no solo colesterol

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la primera causa de muerte en el mundo. Y sin embargo, la forma en que se detecta, se trata y se previene en la mayoría de los consultorios médicos no refleja lo que la ciencia ha aprendido en los últimos 20 años. Esta compilación de conversaciones con los doctores Cindy Guyire, Eric Topol y Aseem Malhotra resume dónde estamos y hacia dónde va la cardiología.

La historia que nos han contado no está completa

Durante décadas, el colesterol LDL ha sido el protagonista de la narrativa sobre la enfermedad cardíaca. Si el LDL era alto, la solución era una estatina. Si la estatina fallaba, la solución era otra estatina más potente. Todo lo demás, la dieta, el estrés, el sueño, la glucosa, el peso, quedaba en un segundo plano.

El problema es que menos del 3% de la población estadounidense cumple los cuatro criterios básicos de bajo riesgo cardiovascular: no fumar, realizar al menos 150 minutos de ejercicio moderado a la semana, comer principalmente alimentos enteros y mantener un porcentaje de grasa corporal saludable. Solo el 12,2% de los estadounidenses es metabólicamente sano según los criterios estándar.

La inflamación como raíz del problema

Un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine hace más de 20 años por los cardiólogos Peter Libby y Paul Ridker estableció que la enfermedad cardiovascular es ante todo un proceso inflamatorio. El colesterol no actúa solo: sin un entorno inflamatorio, las partículas de LDL son mucho menos capaces de oxidarse y penetrar en la pared arterial.

Las causas de esa inflamación crónica de bajo grado son en gran parte evitables:

• Resistencia a la insulina y glucemia elevada (incluso dentro del rango considerado normal)
• Estrés crónico y exceso de cortisol
• Soledad y aislamiento social
• Sueño insuficiente o de mala calidad
• Sedentarismo
• Grasas trans y aceites refinados

Lo que no es la causa principal: la grasa saturada por sí sola. El cardiólogo Aseem Malhotra publicó en el BMJ en 2013 que no existe una asociación clara entre el consumo de grasa saturada y la enfermedad cardíaca cuando se controlan los triglicéridos y el HDL.

El papel de la insulina y la salud metabólica

Dos de cada tres personas con normopeso son metabólicamente insanas. Esto significa que incluso sin obesidad visible puede haber hiperinsulinemia, glucemia basal elevada y resistencia periférica que alimentan la inflamación arterial.

El problema es que la mayoría de los médicos miden la glucosa en ayunas y la hemoglobina A1C, pero no la insulina en ayunas ni la respuesta insulínica a una carga de glucosa. Un paciente puede tener glucemia perfecta mientras produce cinco veces la insulina normal para mantenerla, señal de que el páncreas está compensando una resistencia avanzada.

La insulina en ayunas debería ser inferior a 5 mUI/L. La insulina postprandial (tras una carga oral de glucosa) debería mantenerse por debajo de 25-30 mUI/L. Cuando esos valores se elevan mucho antes de que la glucemia cambie, ya hay un riesgo metabólico y cardiovascular significativo.

Pruebas diagnósticas que cambian el panorama

El análisis estándar de colesterol calcula el LDL con una fórmula que no mide las partículas directamente ni distingue entre LDL patrón A (partículas grandes y esponjosas, menos aterogénicas) y LDL patrón B (partículas pequeñas y densas, altamente aterogénicas).

Las pruebas que ofrecen más información:

• Perfil NMR de lipoproteínas (número y tamaño de partículas de LDL y HDL)
• Insulina en ayunas y respuesta insulínica a una carga oral de glucosa
• Apolipoproteína B (ApoB) y lipoproteína(a) o Lp(a)
• Proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP)
• Puntuación de riesgo poligénico cardiovascular
• Exploración de retina con IA (predice riesgo cardíaco con años de antelación)
• Angiografía por TC con análisis de inflamación pericoronaria mediante IA (en desarrollo)

Estatinas: qué hacen y qué no hacen

Las estatinas funcionan en parte a través de efectos antiinflamatorios y antitrombóticos, no solo por reducir el LDL. El ensayo JUPITER de Paul Ridker demostró que los pacientes con LDL alto pero sin inflamación (CRP baja) tenían un riesgo mucho menor que los que combinaban LDL alto con inflamación elevada.

Sus efectos secundarios incluyen un aumento del riesgo de diabetes tipo 2 (1-2% por año, más pronunciado con estatinas potentes) y posible daño mitocondrial en biopsias musculares. Las opciones alternativas incluyen los inhibidores de PCSK9 (inyectables, sin riesgo de diabetes) y los nuevos fármacos contra Lp(a), que llegarán en los próximos años.

Prevención: el peso del estilo de vida

El 80% de los casos de enfermedad cardíaca y diabetes tipo 2 podrían evitarse con dieta y estilo de vida adecuados. Practicar los hábitos básicos (ejercicio regular, dieta basada en alimentos enteros, gestión del estrés y sueño suficiente) puede añadir de 7 a 10 años de salud cardiovascular activa.

Conclusión

La enfermedad cardiovascular no es principalmente un problema de fontanería con demasiado colesterol circulando por las tuberías. Es un proceso inflamatorio crónico que tiene raíces en la resistencia a la insulina, el estrés, el sueño y la dieta. Detectarlo antes requiere pruebas que la mayoría de los médicos no solicitan rutinariamente. Y prevenirlo sigue estando al alcance de los hábitos de vida, no de las pastillas.