Terapia hormonal: 10 preguntas clave respondidas por expertos

A pesar de décadas de uso y una creciente evidencia a su favor, la terapia de reemplazo hormonal (TRH) sigue rodeada de mitos y malentendidos persistentes. El doctor Mark Hyman y la doctora Cynthia Geyer del UltraWellness Center responden las preguntas que más escuchan de sus pacientes, incluidas las que muchas personas tienen miedo de hacerle a su médico.

1. ¿Es segura la terapia hormonal?

Para la mayoría de las mujeres menores de 60 años que se encuentran dentro de los 10 años del inicio de la menopausia, la terapia hormonal es segura y eficaz. La preocupación sobre la seguridad tuvo su origen en el estudio Women's Health Initiative (WHI) de 2002, que reportó un aumento del 26% en el riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, ese estudio usó estrógenos conjugados equinos sintéticos (Premarin) combinados con una progestina sintética (Provera/Prempro), administrados a mujeres con una edad media de 63 años, muy por encima de la ventana terapéutica.

La terapia hormonal bioidéntica moderna, en particular el estradiol transdérmico combinado con progesterona micronizada, tiene un perfil de riesgo sustancialmente diferente al de las hormonas utilizadas en el WHI.

2. ¿La TRH causa cáncer de mama?

El hallazgo del WHI es el origen de la mayor parte de este miedo. El aumento absoluto del riesgo fue pequeño: aproximadamente 8 casos adicionales por cada 10.000 mujeres por año. El contexto importa: ese riesgo es comparable al de beber una copa de vino al día o tener un IMC superior a 30. El tipo de hormona utilizada también importa de manera significativa. La progestina sintética (acetato de medroxiprogesterona) se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama que la progesterona bioidéntica.

Las mujeres con mutación BRCA, diagnóstico previo de cáncer de mama o antecedentes familiares importantes deben tener una conversación individualizada con un oncólogo antes de comenzar.

3. ¿Qué es la hipótesis del momento?

La hipótesis del momento se refiere a la observación de que los beneficios de la TRH, en particular la protección cardiovascular y cognitiva, se limitan en gran medida a las mujeres que inician la terapia dentro de los 10 años posteriores a la menopausia o antes de los 60 años. Comenzar después de esa ventana puede conferir menos beneficios y podría implicar riesgos diferentes en mujeres que ya tienen aterosclerosis.

Este es uno de los conceptos más importantes de la medicina contemporánea de la menopausia y es una razón por la que la perimenopausia temprana se considera cada vez más el momento ideal para iniciar la terapia hormonal.

4. ¿Qué es la terapia hormonal bioidéntica?

Las hormonas bioidénticas son moléculas estructuralmente idénticas a las hormonas producidas por el cuerpo humano. El estradiol (el estrógeno principal), la progesterona y la DHEA están disponibles en forma bioidéntica. Se derivan de fuentes vegetales (típicamente ñame o soja) y se procesan para coincidir exactamente con la estructura de la hormona humana.

La FDA ha aprobado varias preparaciones de hormonas bioidénticas. La distinción importante es que los productos bioidénticos aprobados por la FDA han sido analizados en cuanto a pureza, potencia y seguridad. Las formulaciones bioidénticas preparadas por farmacias de preparación magistral no tienen aprobación de la FDA y pueden variar significativamente en dosis y calidad.

5. Estrógeno oral vs. transdérmico: ¿importa la diferencia?

Importa de manera significativa. El estrógeno oral se metaboliza en el hígado en el primer paso, lo que aumenta los factores de coagulación y eleva el riesgo de coágulos sanguíneos y accidentes cerebrovasculares, especialmente en mujeres con riesgo cardiovascular previo. El estrógeno transdérmico (parches, geles, sprays) evita completamente este efecto.

La guía clínica actual generalmente favorece la administración transdérmica para la mayoría de las mujeres. La excepción son las mujeres con osteoporosis, donde el estrógeno oral puede tener un efecto más fuerte sobre los marcadores de densidad ósea.

6. ¿Necesito progesterona si tengo útero?

Sí. El estrógeno estimula el revestimiento uterino. Sin progesterona para contrarrestar esa estimulación, el riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer endometrial aumenta significativamente. Toda mujer con útero intacto que tome estrógeno sistémico debe tomar también progesterona.

Las mujeres que se han sometido a una histerectomía pueden tomar estrógeno solo, lo que tiene un perfil de riesgo notablemente diferente y más favorable que la combinación de estrógeno más progestina estudiada en el WHI.

7. ¿Cuál es la diferencia entre progesterona y progestina?

La progesterona se refiere a la progesterona bioidéntica, una molécula idéntica a la que producen los ovarios. La progestina es un compuesto sintético que imita algunas pero no todas las funciones de la progesterona, y tiene una actividad sobre los receptores y un perfil de riesgo diferentes. El WHI utilizó acetato de medroxiprogesterona (AMP), una progestina sintética, que se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama. La progesterona oral micronizada bioidéntica (Prometrium) parece tener un riesgo mucho menor, posiblemente neutral, de cáncer de mama.

8. ¿Qué análisis de laboratorio debo hacerme antes de iniciar la TRH?

Una evaluación de base completa incluye: estradiol, progesterona, FSH, LH, testosterona total y libre, DHEA-S, panel tiroideo (TSH, T3 libre, T4 libre), panel metabólico completo, hemograma completo, panel lipídico e insulina en ayunas. Los marcadores cardiovasculares avanzados, incluidos la apolipoproteína B, la Lp(a) y la PCR de alta sensibilidad, ofrecen una visión más clara del riesgo cardiovascular.

Function Health proporciona acceso a más de 160 marcadores de laboratorio anuales, lo que cubre el panel de base completo necesario antes y durante la terapia hormonal.

9. ¿Puede la TRH ayudar con el estado de ánimo, la niebla mental y el sueño?

Sí. Estos son algunos de los motivos más frecuentes por los que las mujeres buscan terapia hormonal. El estrógeno tiene efectos directos sobre los sistemas de serotonina, dopamina y acetilcolina. Los cambios cognitivos que las mujeres experimentan durante la perimenopausia, como lagunas de memoria, dificultad de concentración y problemas para encontrar palabras, están en gran medida impulsados por las hormonas y a menudo mejoran de manera significativa con la terapia de estrógeno.

La progesterona tiene efectos ansiolíticos y promotores del sueño. Muchas mujeres reportan una mejora significativa en la calidad del sueño en pocas semanas de iniciar la progesterona bioidéntica.

10. ¿Quién no debe tomar TRH?

Las contraindicaciones absolutas o importantes incluyen: cáncer de mama activo o reciente sensible a estrógenos, sangrado vaginal inexplicable, coágulo sanguíneo o accidente cerebrovascular activo, enfermedad hepática activa o hipersensibilidad conocida a las preparaciones hormonales. Las mujeres con mutaciones BRCA requieren discusiones individualizadas sobre riesgo-beneficio con un especialista. La mayoría de los otros factores (antecedentes familiares, afecciones mamarias benignas, migraña con aura) son contraindicaciones relativas que requieren una evaluación individual cuidadosa en lugar de exclusión automática.